Tendencias del mercado global de análisis de fraude sanitario, informe de previsión 2025-2037
Se prevé que el tamaño del mercado de análisis de fraude sanitario crezca 49.640 millones de dólares entre 2025 y 2037, impulsado por una tasa compuesta anual del 24,3 %. Se prevé que el tamaño del sector de análisis de fraude sanitario en 2025 alcanzará los 3.800 millones de dólares.
Los impulsores de crecimiento cruciales que impulsan el crecimiento del mercado son los gastos sanitarios incipientes que abren vías para reclamaciones fraudulentas y, por lo tanto, hacen imperativo adoptar análisis avanzados. Además, una amplia aceptación del análisis de datos y la inteligencia artificial en la atención médica facilita la detección y prevención de reclamaciones fraudulentas. Además, las presiones regulatorias y los mandatos de cumplimiento impulsan el crecimiento del mercado a medida que las organizaciones de atención médica se esfuerzan por cumplir con los estándares. Con la creciente incidencia de fraude sanitario asociado con el robo de identidad, errores de facturación y la manipulación de los registros médicos de un paciente, aumenta la necesidad de una detección proactiva e impulsa el crecimiento. Además, los avances en el aprendizaje automático y los modelos predictivos y el paso del sistema de pago y persecución a la prevención de pérdidas en fraude financiero en tiempo real ayudan al mercado a ser oportunista.
Otra razón importante por la que el mercado impulsa, debido a la creciente demanda debido al IoT y la computación en la nube, el análisis y la visualización en tiempo real, la necesidad de soluciones de cumplimiento y gestión de riesgos está creciendo, como la atención basada en el valor y la integridad de los pagos. Por lo tanto, todos estos factores se unen y forman un caso de negocio convincente para el análisis del fraude en la atención sanitaria e impulsan las inversiones y la innovación en el mercado. En agosto del 2024, Medibuddy presentó Sherlock, un sistema de detección de fraudes basado en inteligencia artificial de última generación que permite la detección en tiempo real de reembolsos médicos incorporando inteligencia artificial, aprendizaje automático y análisis de datos.
Sector de análisis de fraude sanitario: impulsores del crecimiento y desafíos
Impulsores de crecimiento
- Avance en análisis de datos y tecnologías de inteligencia artificial: la sinergia entre el análisis de datos y la tecnología de inteligencia artificial ha revolucionado el marco del mercado de análisis de fraude en el sector sanitario, facilitando más detecciones de fraude en tiempo real. Además, la innovación continua da como resultado una mayor precisión, mayor eficiencia y escalabilidad. Los avances en el análisis de datos y las tecnologías de inteligencia artificial han simplificado mejores métodos para la detección de fraude y han establecido medidas para la prevención de actividades fraudulentas, lo que ha llevado a un crecimiento significativo en el mercado.
A medida que evolucionan el procesamiento de big data, el aprendizaje automático, el procesamiento del lenguaje natural y la computación cognitiva, están demostrando que enriquecen la precisión de la detección y la eficiencia al reducir los falsos positivos, lo que lo convierte en un mercado lucrativo para buscar oportunidades para brindar soluciones confiables. Además, se ha demostrado que el análisis de datos y las tecnologías de inteligencia artificial son factores cruciales para proteger la seguridad de los sistemas. integridad, mitigar las pérdidas financieras y mejorar continuamente la atención y la comodidad del paciente. Por ejemplo, en septiembre del 2023, el Departamento de Justicia (DOJ) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) anunciaron que habían ampliado y ajustado significativamente la forma en que utilizan la inteligencia artificial (IA) para combatir y generar fraude sanitario. - Aumento de los casos de fraude sanitario: el aumento de los casos de fraude sanitario es un factor de crecimiento clave detrás del impulso del mercado, que va desde la manipulación del proceso de reclamaciones hasta el robo de identidad médica y la filtración de datos, lo que genera enormes pérdidas financieras para las organizaciones sanitarias, las aseguradoras y las agencias gubernamentales. Por lo tanto, este crecimiento del fraude sanitario estará vinculado a ciertos elementos como la creciente complejidad de los sistemas de reembolso, la amplitud de los registros médicos electrónicos y los métodos de piratería tecnológicamente avanzados.
Además, las organizaciones sanitarias están invirtiendo en soluciones avanzadas de análisis de fraude para detectar, prevenir e identificar actividades fraudulentas, lo que impulsa aún más el crecimiento del mercado de análisis de fraude sanitario al incluir aprendizaje automático, inteligencia artificial y modelos predictivos para analizar grandes cantidades de datos e identificar patrones o señales de una transacción sospechosa, lo que hace que el mercado se expanda drásticamente. - La creciente demanda de análisis y análisis predictivos. Gestión de riesgos: Uno de los principales impulsores del mercado de análisis de fraude sanitario es la necesidad cada vez mayor de análisis predictivos y soluciones para la gestión de riesgos. Las organizaciones de atención médica se enfrentan a mayores complejidades con los reembolsos, los registros médicos electrónicos y los esquemas de fraude muy sofisticados, por lo que está aumentando la necesidad de métodos proactivos, predictivos y avanzados de detección de fraude.
El análisis predictivo ayuda a las organizaciones sanitarias a identificar riesgos a través de pacientes, proveedores y reclamaciones, y al mismo tiempo garantiza que las soluciones de gestión de riesgos permitan la creación de planes estratégicos de mitigación, decisiones basadas en datos y casos analizados críticamente. Por ello, el sector sanitario está invirtiendo fuertemente en análisis predictivos y soluciones de gestión de riesgos, impulsando el mercado a través del crecimiento y la innovación.
Desafíos
- Recursos limitados y restricciones presupuestarias: los recursos limitados y las restricciones presupuestarias suponen un desafío importante para el suministro y la eficacia de las soluciones de análisis de fraude sanitario. Las organizaciones de atención médica a menudo carecen de las disposiciones presupuestarias necesarias para invertir en tecnologías analíticas avanzadas, personal capacitado y capacitación, lo que paraliza sus capacidades para identificar y prevenir el fraude. Por lo tanto, la inversión limitada en tecnología impide el uso de capacidades avanzadas de análisis y aprendizaje automático.
Los datos de mala calidad, debido a una disponibilidad inadecuada de recursos, no garantizan la integración, estandarización y prácticas de gobernanza de los datos. Además, las restricciones presupuestarias hacen que las organizaciones queden atrapadas en medidas de ahorro de gastos a corto plazo a costa de inversiones estratégicas a largo plazo, lo que reduce la eficacia y la fiabilidad. - Personal cualificado y formación insuficientes: La disponibilidad limitada de personal cualificado y formación en el área de análisis de fraude sanitario plantea un desafío importante, ya que requiere conocimientos especializados en el funcionamiento de aplicaciones de alta tecnología y la ejecución de programas complejos. Esta brecha se ha exacerbado aún más debido a que los esquemas y las tecnologías de fraude evolucionan tan rápidamente, por lo que se requiere capacitación y mejora continua para mantenerse a la vanguardia de las amenazas que surgen rápidamente. Un análisis e interpretación inadecuados de los datos dan lugar a que se omitan indicadores de fraude, lo que compromete la integridad organizativa, lo que obstaculiza aún más el crecimiento.
Mercado de análisis de fraude sanitario: información clave
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Año base |
2024 |
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Año de pronóstico |
2025-2037 |
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Tasa de crecimiento anual compuesta (TCAC) |
24,3% |
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Tamaño del mercado del año base (2024) |
3.120 millones de dólares |
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Tamaño del mercado según pronóstico para el año 2037 |
52,76 mil millones de dólares |
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Alcance regional |
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Segmentación de análisis de fraude sanitario
Tipo de solución (descriptiva, prescriptiva, predictiva)
Se prevé que el segmento descriptivo domine más del 60 % de la cuota de mercado de análisis de fraude en el sector sanitario para 2037, principalmente por su capacidad de proporcionar una visión integral del historial y las tendencias de los datos, lo que ayuda a observar patrones en el comportamiento del fraude. Dicho análisis utiliza una gran cantidad de datos de atención médica, reclamos, registros de facturación e información de pacientes para optimizar los puntos de referencia operativos estándar. Entre los factores que impulsan el crecimiento de la analítica descriptiva se incluyen el aumento de los volúmenes de datos en el sector sanitario, los esquemas fraudulentos avanzados y la necesidad de que las organizaciones sanitarias aprovechen un mejor cumplimiento y gestión de riesgos.
Además, la mejora de la tecnología en el procesamiento de datos y los algoritmos avanzados asociados con el aprendizaje automático ayuda a facilitar el análisis detallado y garantiza una fácil identificación de anomalías. El análisis descriptivo puede ayudar a los proveedores de servicios sanitarios no solo a detectar casos de fraude pasados, sino también a diseñar modelos predictivos para predecir riesgos en el futuro, fortaleciendo así sus estrategias contra el fraude y, en consecuencia, defendiendo la integridad de los servicios sanitarios.
Modo de implementación (local, basado en la nube)
Para 2037, se espera que el segmento local represente alrededor del 59,2 % de la cuota de mercado de análisis de fraude sanitario debido a la mayor confiabilidad sobre la seguridad y la confidencialidad de los datos que brindan las soluciones locales. Además, las organizaciones tienden a favorecer el control de la infraestructura de datos para cumplir incluso con las regulaciones más estrictas, como la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA) de EE. UU., para proteger los datos de los pacientes contra el acceso no autorizado. El argumento más favorable a favor de la implementación on-premise reside en una mayor facilidad de personalización e integración con los sistemas existentes, lo que permite a los proveedores de atención sanitaria controlar las soluciones de análisis y adaptarlas a requisitos y flujos de trabajo operativos únicos.
Además, las soluciones locales pueden proporcionar un mejor rendimiento y un procesamiento más rápido, ya que dependen de servidores y recursos locales, lo que puede ser muy valioso para una organización que maneja grandes volúmenes de datos. Todos estos factores en conjunto hacen que el sistema on-premise lidere el mercado en análisis de fraude sanitario y promueven la seguridad, la personalización, el rendimiento y la rentabilidad para la detección de fraude.
Solicitud (revisión de reclamaciones de seguro, problema de facturación de farmacia, integridad de pago)
Se prevé que el segmento de revisión de reclamaciones de seguros en el mercado de análisis de fraude sanitario crezca a una tasa compuesta anual masiva hasta 2037, impulsado por algunas razones de peso para mantener la integridad de la financiación de la atención sanitaria. El volumen de reclamaciones de seguros procesadas requiere el desarrollo de un mecanismo de revisión eficaz para identificar y mitigar actividades fraudulentas. A medida que el costo de la atención médica continúa aumentando, se hace mayor hincapié en garantizar que las reclamaciones sean examinadas adecuadamente para evitar pérdidas por prácticas de facturación fraudulentas. Las presiones regulatorias y el cumplimiento también deben impulsar a las compañías de seguros a implementar programas integrales de revisión de reclamaciones para garantizar los estándares y evitar posibles sanciones.
Además, las herramientas de análisis avanzadas han mejorado la precisión y la sofisticación de la evaluación de reclamaciones. Además, la incorporación del aprendizaje automático y la inteligencia artificial en los procesos de revisión de reclamaciones informa la identificación de indicadores de fraude a través de patrones y anomalías para mejorar la detección de la seguridad y la calidad del paciente. Por lo tanto, se espera que el segmento de revisión de reclamaciones de seguros impulse al mismo tiempo que garantice el cumplimiento y mejore la eficiencia operativa general.
Nuestro análisis en profundidad del mercado incluye los siguientes segmentos:
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Tipo de solución |
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Usuario final |
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Modo de implementación |
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Aplicación |
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Personalizar este informeIndustria de análisis de fraude sanitario: sinopsis regional
Estadísticas del mercado de América del Norte
La industria de América del Norte tendrá la mayor participación en los ingresos, del 35,6 % para 2037, debido a su avanzada infraestructura de atención médica, que incluye una amplia red de proveedores, compañías de seguros médicos y autoridades reguladoras. Una infraestructura tan enorme requiere herramientas eficaces para detectar y prevenir el fraude, de modo que no se produzcan pérdidas financieras evitables como resultado de actividades fraudulentas. Las instituciones de atención médica están implementando soluciones de análisis avanzado para cumplir con las regulaciones en forma de HIPAA, ACA y otras leyes relacionadas. Además, dado que los esquemas de fraude van en aumento, las organizaciones sanitarias necesitan formas más innovadoras de herramientas de análisis que aprovechen la inteligencia artificial y el aprendizaje automático para mejorar las capacidades de detección.
Las inversiones en América del Norte, tanto en el sector público como en el privado, en tecnología y análisis de datos han creado un espacio donde pueden florecer soluciones eficaces de análisis de fraude. Además, la creciente conciencia de los impactos financieros y reputacionales por parte de varios grupos de partes interesadas en las diferentes dimensiones del fraude en la atención médica ha llevado a un enfoque proactivo para adoptar estrategias holísticas de análisis del fraude. Por tanto, América del Norte se encuentra en la cúspide del mercado de análisis de fraude sanitario.
En EE. UU., se creó la unidad de fraude en atención sanitaria dentro de la sección de fraude de la división penal, donde un equipo de análisis de datos especializado supervisa las tendencias de facturación, identifica proveedores anómalos y ayuda a nuestros fiscales a detectar esquemas emergentes y detenerlos.
Análisis del mercado de Asia Pacífico
Asia Pacífico está creciendo a un ritmo saludable en el mercado de análisis de fraude en atención médica, influenciado por un par de factores importantes atribuibles al presenciar un enorme aumento en los gastos de atención médica impulsado por el aumento de la población, la urbanización y una clase media en constante crecimiento. Este gasto crucial ha catalizado posteriormente el crecimiento de los servicios de salud y la cobertura de seguros, aumentando así la demanda de mecanismos eficientes para detectar y prevenir el fraude. Además, la mayor concienciación por parte de organizaciones gubernamentales y privadas sobre el fraude sanitario y sus implicaciones ha facilitado una mayor inversión en soluciones de análisis para combatir las actividades fraudulentas.
Además, los recientes marcos regulatorios implementados sobre la transparencia y la rendición de cuentas en la atención médica han aumentado aún más la presión de la demanda sobre herramientas sofisticadas para el análisis del fraude. Los avances en las tecnologías de salud digital, como la telemedicina y los registros médicos electrónicos, también comenzaron a generar una inmensa cantidad de datos que deben usarse en análisis avanzados para identificar riesgos de fraude y su mitigación en general. Además, la rápida adopción de tecnologías de inteligencia artificial y aprendizaje automático en la región aumenta aún más las capacidades de los sistemas de detección de fraude para lograr una mayor eficiencia y eficacia.
En julio del 2023, se recuperó una multa de 1,14 millones de USD y se desmanteló 210 hospitales basándose en información de fraude obtenida a través de iniciativas antifraude basadas en inteligencia artificial y aprendizaje automático.
Empresas que dominan el panorama del análisis del fraude sanitario
- Corporación IBM
- Descripción general de la empresa
- Estrategia empresarial
- Ofertas de productos clave
- Rendimiento financiero
- Indicadores clave de rendimiento
- Análisis de riesgos
- Desarrollo reciente
- Presencia regional
- Análisis FODA
- Cambiar atención sanitaria
- Conduent Incorporated
- Cotiviti, Inc.
- Empresa de tecnología DXC
- ÉPICO
- ExlService Holdings, Inc.
- Corporación Fair Isaac
- HCL Technologies Limited
- Soluciones de riesgos LexisNexis.
- Optum Inc.
- Qlarant Commercial Solutions, Inc.
- SAS Institute Inc.
- WIPRO LIMITED
El mercado de análisis de fraude en atención médica cubre una gama diversificada de actores del mercado que se esfuerzan por desarrollar soluciones innovadoras para combatir la cantidad de fraudes en la industria. Gracias a sus capacidades y experiencia distintivas, las empresas están sirviendo a la vanguardia en la mejora de los esfuerzos hacia la detección del fraude y las medidas de prevención. Los principales actores del mercado que aprovechan tecnologías de vanguardia son:
In the News
- En junio del 2024, el cliente de Cotiviti encontró más de 1 millón de dólares en reclamaciones falsas, que FWA verificó y procesó en la unidad de investigaciones especiales (SIU) de Cotiviti para realizar más análisis de datos.
- En noviembre del 2023, Cotiviti compartió enfoques innovadores para prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso en la Conferencia Anual de Formación de la NHCAA de 2023.
Créditos del autor: Radhika Pawar
- Report ID: 6500
- Published Date: Jan 10, 2025
- Report Format: PDF, PPT
