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医疗保健欺诈分析市场规模及预测，按解决方案类型（描述性、规范性、预测性）；部署模式；应用；最终用途 - 增长趋势、主要参与者、区域分析 2026-2035

  • 报告编号: 6500
  • 发布日期: Sep 18, 2025
  • 报告格式: PDF, PPT

医疗保健欺诈分析市场展望：

2025年，医疗保健欺诈分析市场规模为36.2亿美元，预计到2035年将超过350.9亿美元，在预测期内（即2026年至2035年）的复合年增长率将超过25.5%。2026年，医疗保健欺诈分析的行业规模估计为44.5亿美元。

Healthcare Fraud Analytics Market Size
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推动市场增长的关键增长动力是新兴的医疗支出，这为欺诈性索赔打开了大门，因此采用高级分析技术势在必行。此外，医疗保健领域对数据分析和人工智能的广泛接受有助于检测和防止欺诈性索赔。此外，随着医疗保健组织努力达到标准，监管压力和合规要求也推动了市场增长。随着与身份盗窃、账单错误和操纵患者医疗记录相关的医疗保健欺诈发生率不断上升，对主动检测的需求不断上升并推动增长。此外，机器学习和预测模型的进步，以及从先付后追的方式向实时预防金融欺诈损失的转变，都有助于市场抓住机会。

市场推动的另一个重要原因是，由于物联网和云计算、实时分析和可视化技术带来的不断增长的需求，以及基于价值的医疗服务和支付完整性的日益增长，对风险管理和合规解决方案的需求也在增长。因此，所有这些因素共同构成了医疗保健欺诈分析的令人信服的商业案例，并推动了市场的投资和创新。2024年8月，Medibuddy推出了Sherlock，这是一款基于人工智能的尖端欺诈检测系统，可以结合人工智能、机器学习和数据分析，实时检测医疗报销。

关键 医疗保健欺诈分析 市场洞察摘要:

  • 区域亮点：

    • 受先进医疗基础设施和监管合规需求的推动，到 2035 年，北美医疗欺诈分析市场将占据 35.60% 的市场份额。

  • 细分市场洞察：

    • 预计到 2035 年，医疗欺诈分析市场中的描述性细分市场将实现显著增长，这得益于其能够提供全面的欺诈检测数据趋势。
    • 预计到 2035 年，医疗欺诈分析市场中的本地部署细分市场将占据 59.20% 的份额，这得益于可靠性和数据安全性方面的日益增长。

  • 主要增长趋势：

    • 数据分析和人工智能技术的进步
    • 医疗保健欺诈事件不断增加

  • 主要挑战：

    • 资源有限，预算紧张
    • 技术人员和培训不足

  • 主要参与者：Cotiviti, Inc.、DXC Technology Company、EPIC、ExlService Holdings, Inc.、Fair Isaac Corporation、HCL Technologies Limited。

全球 医疗保健欺诈分析 市场 预测与区域展望:

  • 市场规模和增长预测：

    • 2025年市场规模： 36.2亿美元
    • 2026年市场规模： 44.5亿美元
    • 预计市场规模：到 2035 年将达到 350.9 亿美元
    • 增长预测：复合年增长率25.5%（2026-2035）

  • 主要区域动态：

    • 最大的地区：北美（到 2035 年占比 35.6%）
    • 增长最快的地区：亚太地区
    • 主要国家：美国、英国、德国、中国、日本
    • 新兴国家：中国、印度、巴西、韩国、墨西哥

    • Last updated on : 18 September, 2025

增长动力

  • 数据分析和人工智能技术的进步：数据分析和人工智能技术的协同作用彻底改变了医疗保健欺诈分析市场的框架，促进了更多实时欺诈检测的实现。此外，持续创新也提高了准确性、效率和可扩展性。数据分析和人工智能技术的进步简化了欺诈检测的更优方法，并建立了预防欺诈活动的措施，从而推动了市场显著增长。

    随着大数据处理、机器学习、自然语言处理和认知计算的不断发展，它们确实能够通过减少误报来提高检测的准确性和效率，从而使寻求提供可靠解决方案的机会成为一个利润丰厚的市场。此外，数据分析和人工智能技术已被证明是保护系统完整性、减少财务损失以及持续改善患者护理和舒适度的关键驱动因素。例如，2023年9月，美国司法部 (DOJ) 和美国卫生与公众服务部 (HHS) 宣布已大幅扩展和调整其使用人工智能 (AI) 打击和制造医疗欺诈的方式。

  • 医疗保健欺诈案件数量上升：医疗保健欺诈案件数量的上升是推动市场增长的关键因素，欺诈行为涵盖索赔流程操纵、医疗身份盗窃和数据泄露等，给医疗机构、保险公司和政府机构造成巨额财务损失。因此，医疗保健欺诈案件的增长与某些因素相关，例如报销系统日益复杂、电子健康记录日益广泛以及黑客技术手段的日益精湛。

    此外，医疗保健组织正在投资先进的欺诈分析解决方案，以检测、预防和识别欺诈活动，这进一步推动了医疗保健欺诈分析市场的增长，包括机器学习、人工智能和预测模型来分析大量数据，识别可疑交易的模式或标志，从而使市场大幅扩张。

  • 预测分析和风险管理需求不断增长：医疗保健欺诈分析市场的主要驱动力之一是对预测分析和风险管理解决方案日益增长的需求。医疗保健机构面临着报销、电子健康记录和极其复杂的欺诈方案等日益复杂的问题，因此对主动、预测性和先进的欺诈检测方法的需求日益增长。

    预测分析可帮助医疗保健组织通过患者、提供者和索赔识别风险，同时确保风险管理解决方案能够制定战略缓解计划、数据驱动的决策和严格分析的案例，因此，医疗保健行业正在大力投资预测分析和风险管理解决方案，通过增长和创新推动市场发展。

挑战

  • 资源有限和预算限制：资源有限和预算限制对医疗保健欺诈分析解决方案的提供和有效性构成了巨大挑战。医疗保健机构通常缺乏投资先进分析技术、技术人员和培训所需的预算，这削弱了其识别和预防欺诈的能力。因此，技术投资有限阻碍了高级分析和机器学习能力的利用。

    由于资源不足，数据质量低劣，无法确保数据集成、标准化和治理实践。此外，预算限制导致组织陷入短期成本节约措施，而牺牲了长期战略投资，从而降低了效率和可靠性。

  • 技术人员和培训不足：医疗保健欺诈分析领域技术人员和培训的匮乏构成了重大挑战，因为这需要操作高科技应用程序和运行复杂程序的专业知识。由于欺诈手段和技术的快速发展，这种差距进一步加剧，因此需要不断进行培训和提升技能，以应对快速出现的威胁。数据分析和解读不足会导致欺诈指标被遗漏，从而损害组织完整性，进一步阻碍其发展。

医疗保健欺诈分析市场规模和预测：

报告属性 详细信息

基准年

2025

预测期

2026-2035

复合年增长率

25.5%

基准年市场规模（2025年）

36.2亿美元

预测年度市场规模（2035年）

350.9亿美元

区域范围

  • 北美（美国和加拿大）
  • 亚太地区（日本、中国、印度、印度尼西亚、韩国、马来西亚、澳大利亚、亚太地区其他地区）
  • 欧洲（英国、德国、法国、意大利、西班牙、俄罗斯、北欧、欧洲其他地区）
  • 拉丁美洲（墨西哥、阿根廷、巴西、拉丁美洲其他地区）
  • 中东和非洲（以色列、海湾合作委员会北非、南非、中东和非洲其他地区）
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医疗保健欺诈分析市场细分：

解决方案类型细分分析

预计到2035年，描述性分析将占据医疗保健欺诈分析市场60%以上的份额，主要原因是它能够提供全面的数据历史和趋势视图，从而有助于观察欺诈行为的模式。此类分析使用大量医疗保健数据、索赔、账单记录和患者信息来优化标准操作基准。描述性分析的增长动力包括医疗保健数据量的增加、高级欺诈方案以及医疗保健机构对更佳合规性和风险管理的需求。

此外，数据处理技术的进步以及与机器学习相关的高级算法有助于简化详细分析，并确保轻松识别异常情况。描述性分析不仅可以帮助医疗服务提供商发现过去的欺诈案例，还可以设计预测模型来预测未来的风险，从而使其反欺诈策略更加稳健，从而维护医疗服务的诚信。

部署模式细分分析

到2035年，由于本地解决方案能够提高数据安全性和保密性的可靠性，预计本地部署将占据医疗保健欺诈分析市场约59.2%的份额。此外，为了遵守哪怕是最严格的法规，例如美国的《健康保险流通与责任法案》(HIPAA)，企业往往更倾向于控制数据基础设施，以保护患者数据免遭未经授权的访问。本地部署最有利的一点在于，它更容易定制，并与现有系统集成，使医疗保健提供商能够控制分析解决方案，并根据其独特的运营工作流程和需求进行定制。

此外，由于本地解决方案依赖于本地服务器和资源，因此可以提供更好的性能和更快的处理速度，这对于处理大量数据的组织来说可能非常有价值。所有这些因素共同使得本地解决方案在医疗保健欺诈分析市场中占据领先地位，并提升了欺诈检测的安全性、定制化、性能和成本效益。

应用细分分析

预计到2035年，医疗保健欺诈分析市场中的保险理赔审查部分将以惊人的复合年增长率增长，这得益于维护医疗保健融资诚信的诸多重要因素。大量的保险理赔处理需要建立有效的审查机制来识别和减少欺诈活动。随着医疗保健成本的不断攀升，人们越来越重视确保理赔经过适当的审查，以避免因欺诈性账单行为造成的损失。监管压力和合规性也促使保险公司制定全面的理赔审查计划，以确保标准并避免可能的处罚。

此外，先进的分析工具提高了理赔评估的准确性和复杂度。此外，在理赔审核流程中融入机器学习和人工智能，可以通过模式和异常识别欺诈指标，从而提高检测效率，保障患者安全和医疗质量。因此，保险理赔审核环节有望在确保合规性和提升整体运营效率的同时，获得进一步发展。

我们对市场的深入分析包括以下几个部分：

解决方案类型

  • 描述性
  • 规定性
  • 预测

最终用户

  • 医疗保健提供者
  • 政府组织
  • 保险公司

部署模式

  • 本地
  • 基于云

应用

  • 保险索赔审查
  • 药房账单问题
  • 支付诚信
Vishnu Nair
Vishnu Nair
全球业务发展主管

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医疗保健欺诈分析市场区域分析：

北美市场洞察

到2035年，北美医疗行业预计将占据35.6%的最高收入份额，这得益于其先进的医疗基础设施，其中包括庞大的医疗服务提供者网络、医疗保险公司和监管机构。如此庞大的基础设施需要有效的工具来检测和预防欺诈行为，以避免因欺诈活动而造成可避免的财务损失。医疗机构正在实施高级分析解决方案，以满足《健康保险流通与责任法》（HIPAA）、《平价医疗法案》（ACA）和其他相关法律的合规性要求。此外，由于欺诈行为日益猖獗，医疗机构需要更具创新性的分析工具，利用人工智能和机器学习来更好地增强检测能力。

北美公共和私营部门在技术和数据分析方面的投资，为有效的欺诈分析解决方案的蓬勃发展创造了空间。此外，各利益相关者群体对医疗保健欺诈在不同维度上造成的财务和声誉影响的认识日益加深，促使他们积极主动地采用整体欺诈分析策略。因此，北美正处于医疗保健欺诈分析市场的顶峰。

在美国，刑事部门欺诈科内设立了医疗保健欺诈部门，专门的数据分析团队负责监控账单趋势、识别异常提供商，并帮助我们的检察官发现新出现的欺诈行为并予以制止。

亚太市场洞察

亚太地区的医疗保健欺诈分析市场正健康增长，这主要得益于人口增长、城市化进程加快以及中产阶级规模不断壮大等一系列重要因素。这些因素推动了医疗保健支出的大幅增长，并刺激了医疗服务和保险覆盖范围的扩大，从而增加了对高效欺诈检测和预防机制的需求。此外，政府和私营机构对医疗保健欺诈及其影响的认识不断提高，也促进了对用于打击欺诈活动的分析解决方案的投资增加。

此外，近期实施的医疗保健透明度和问责制监管框架进一步增加了对复杂欺诈分析工具的需求压力。远程医疗和电子健康记录等数字医疗技术的进步也开始产生大量数据，这些数据必须用于高级分析，以识别欺诈风险并采取总体缓解措施。此外，该地区人工智能和机器学习技术的快速应用进一步提升了欺诈检测系统的效率和效力。

2023年7月，通过人工智能和机器学习反欺诈举措获取的欺诈信息，追回罚款114万美元，同时取消了210家医院的资格。

Healthcare Fraud Analytics Market Share
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医疗保健欺诈分析市场参与者：

    医疗保健欺诈分析市场涵盖了多元化的市场参与者，他们致力于开发创新解决方案，以打击行业中的欺诈行为。凭借独特的能力和专业知识，各公司在加强欺诈检测和预防措施方面处于领先地位。利用尖端技术的主要市场参与者包括：

    • IBM 公司
      • 公司概况
      • 商业策略
      • 主要产品
      • 财务表现
      • 关键绩效指标
      • 风险分析
      • 近期发展
      • 区域影响力
      • SWOT分析
    • 改变医疗保健
    • Conduent公司
    • Cotiviti公司
    • DXC科技公司
    • 史诗
    • ExlService控股公司
    • 费尔艾萨克公司
    • HCL科技有限公司
    • LexisNexis 风险解决方案。
    • Optum公司
    • Qlarant 商业解决方案公司
    • SAS 研究所
    • 威普罗有限公司

最新发展

  • 2024 年 6 月， Cotiviti的客户发现了超过 100 万美元的虚假索赔，FWA 对此进行了核实，并提交给 Cotiviti 的特别调查部门 (SIU) 进行进一步的数据分析。
  • 2023 年 11 月， Cotiviti在 2023 年 NHCAA 年度培训会议上分享了防止欺诈、浪费和滥用的创新方法。
  • Report ID: 6500
  • Published Date: Sep 18, 2025
  • Report Format: PDF, PPT
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常见问题 (FAQ)

到 2026 年，医疗保健欺诈分析的行业规模估计为 44.5 亿美元。

2025 年全球医疗保健欺诈分析市场规模价值超过 36.2 亿美元，预计复合年增长率约为 25.5%，到 2035 年收入将超过 350.9 亿美元。

受先进医疗保健基础设施和监管合规需求的推动，到 2035 年，北美医疗保健欺诈分析市场将占据 35.60% 的份额。

市场的主要参与者包括 Cotiviti, Inc.、DXC Technology Company、EPIC、ExlService Holdings, Inc.、Fair Isaac Corporation 和 HCL Technologies Limited。

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Radhika Pawar
Radhika Pawar
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