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医疗保健欺诈分析市场规模及预测，按解决方案类型（描述性、规范性、预测性）；部署模式；应用；最终用途 - 增长趋势、主要参与者、区域分析 2026-2035

  • 报告编号: 6500
  • 发布日期: Sep 18, 2025
  • 报告格式: PDF, PPT

醫療保健詐欺分析市場展望：

2025年，醫療保健詐欺分析市場規模為36.2億美元，預計到2035年將超過350.9億美元，在預測期內（即2026年至2035年）的複合年增長率將超過25.5%。 2026年，醫療保健詐欺分析的產業規模估計為44.5億美元。

Healthcare Fraud Analytics Market Size
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推動市場成長的關鍵成長動力是新興的醫療支出，這為欺詐性索賠打開了大門，因此採用高級分析技術勢在必行。此外，醫療保健領域對數據分析和人工智慧的廣泛接受有助於檢測和防止欺詐性索賠。此外，隨著醫療保健組織努力達到標準，監管壓力和合規要求也推動了市場成長。隨著與身分盜竊、帳單錯誤和操縱患者醫療記錄相關的醫療保健詐欺發生率不斷上升，對主動偵測的需求不斷上升並推動成長。此外，機器學習和預測模型的進步，以及從先付後追的方式轉向即時預防金融詐欺損失的轉變，都有助於市場抓住機會。

市場推動的另一個重要原因是，由於物聯網和雲端運算、即時分析和視覺化技術帶來的不斷增長的需求，以及基於價值的醫療服務和支付完整性的日益增長，對風險管理和合規解決方案的需求也在增長。因此，所有這些因素共同構成了醫療保健詐欺分析的令人信服的商業案例，並推動了市場的投資和創新。 2024年8月，Medibuddy推出了Sherlock，這是一款基於人工智慧的尖端詐欺偵測系統，可結合人工智慧、機器學習和數據分析，即時偵測醫療報銷。

關鍵 醫療保健詐欺分析 市場洞察摘要:

  • 區域亮點：

    • 受先進醫療基礎設施和監管合規需求的推動，到 2035 年，北美醫療詐欺分析市場將佔據 35.60% 的市場份額。

  • 細分市場洞察：

    • 預計到 2035 年，醫療詐欺分析市場中的描述性細分市場將實現顯著成長，這得益於其能夠提供全面的詐欺偵測資料趨勢。
    • 預計到 2035 年，醫療詐欺分析市場中的本地部署細分市場將佔據 59.20% 的份額，這得益於可靠性和資料安全性方面的日益增長。

  • 主要成長趨勢：

    • 資料分析與人工智慧技術的進步
    • 醫療保健詐欺事件不斷增加

  • 主要挑戰：

    • 資源有限，預算緊張
    • 技術人員與訓練不足

  • 主要參與者：Cotiviti, Inc.、DXC Technology Company、EPIC、ExlService Holdings, Inc.、Fair Isaac Corporation、HCL Technologies Limited。

全球 醫療保健詐欺分析 市場 預測與區域展望:

  • 市場規模與成長預測：

    • 2025年市場規模： 36.2億美元
    • 2026年市場規模： 44.5億美元
    • 預計市場規模：到 2035 年將達到 350.9 億美元
    • 成長預測：複合年增長率25.5%（2026-2035）

  • 主要區域動態：

    • 最大的地區：北美（到 2035 年佔 35.6%）
    • 成長最快的地區：亞太地區
    • 主要國家：美國、英國、德國、中國、日本
    • 新興國家：中國、印度、巴西、韓國、墨西哥

    • Last updated on : 18 September, 2025

成長動力

  • 數據分析和人工智慧技術的進步：數據分析和人工智慧技術的協同作用徹底改變了醫療保健詐欺分析市場的框架，促進了更多即時詐欺檢測的實現。此外，持續創新也提高了準確性、效率和可擴展性。數據分析和人工智慧技術的進步簡化了詐欺偵測的更優方法，並建立了預防詐欺活動的措施，從而推動了市場顯著成長。

    隨著大數據處理、機器學習、自然語言處理和認知計算的不斷發展，它們確實能夠透過減少誤報來提高檢測的準確性和效率，從而使尋求提供可靠解決方案的機會成為一個利潤豐厚的市場。此外，數據分析和人工智慧技術已被證明是保護系統完整性、減少財務損失以及持續改善患者護理和舒適度的關鍵驅動因素。例如，2023年9月，美國司法部 (DOJ) 和美國衛生與公眾服務部 (HHS) 宣布已大幅擴展和調整其使用人工智慧 (AI) 打擊和製造醫療詐欺的方式。

  • 醫療保健詐欺案件數量上升：醫療保健詐欺案件數量的上升是推動市場成長的關鍵因素，詐欺行為涵蓋索賠流程操縱、醫療身分盜竊和資料外洩等，對醫療機構、保險公司和政府機構造成巨額財務損失。因此，醫療保健詐欺案件的增長與某些因素相關，例如報銷系統日益複雜、電子健康記錄日益廣泛以及黑客技術手段的日益精湛。

    此外，醫療保健組織正在投資先進的詐欺分析解決方案，以檢測、預防和識別詐欺活動，這進一步推動了醫療保健詐欺分析市場的成長，包括機器學習、人工智慧和預測模型來分析大量數據，識別可疑交易的模式或標誌，從而使市場大幅擴張。

  • 預測分析和風險管理需求不斷增長：醫療保健詐欺分析市場的主要驅動力之一是對預測分析和風險管理解決方案日益增長的需求。醫療保健機構面臨著報銷、電子健康記錄和極其複雜的詐欺方案等日益複雜的問題，因此對主動、預測性和先進的詐欺檢測方法的需求日益增長。

    預測分析可幫助醫療保健組織透過患者、提供者和索賠識別風險，同時確保風險管理解決方案能夠制定戰略緩解計劃、數據驅動的決策和嚴格分析的案例，因此，醫療保健行業正在大力投資預測分析和風險管理解決方案，透過成長和創新推動市場發展。

挑戰

  • 資源有限和預算限制：資源有限和預算限制對醫療保健詐欺分析解決方案的提供和有效性構成了巨大挑戰。醫療保健機構通常缺乏投資先進分析技術、技術人員和培訓所需的預算，這削弱了其識別和預防詐欺的能力。因此，技術投資有限阻礙了高階分析和機器學習能力的利用。

    由於資源不足，資料品質低劣，無法確保資料整合、標準化和治理實務。此外，預算限制導致組織陷入短期成本節約措施，而犧牲了長期策略投資，從而降低了效率和可靠性。

  • 技術人員和培訓不足：醫療保健詐欺分析領域技術人員和培訓的匱乏構成了重大挑戰，因為這需要操作高科技應用程式和運行複雜程序的專業知識。由於欺詐手段和技術的快速發展，這種差距進一步加劇，因此需要不斷進行培訓和提陞技能，以應對快速出現的威脅。資料分析和解讀不足會導致詐欺指標被遺漏，損害組織完整性，進一步阻礙其發展。

醫療保健詐欺分析市場規模和預測：

報告屬性 詳細資訊

基準年

2025

預測期

2026-2035

複合年增長率

25.5%

基準年市場規模（2025年）

36.2億美元

預測年度市場規模（2035年）

350.9億美元

區域範圍

  • 北美（美國和加拿大）
  • 亞太地區（日本、中國、印度、印尼、韓國、馬來西亞、澳洲、亞太地區其他地區）
  • 歐洲（英國、德國、法國、義大利、西班牙、俄羅斯、北歐、歐洲其他地區）
  • 拉丁美洲（墨西哥、阿根廷、巴西、拉丁美洲其他地區）
  • 中東和非洲（以色列、海灣合作委員會北非、南非、中東和非洲其他地區）
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醫療保健詐欺分析市場細分：

解決方案類型細分分析

預計到2035年，描述性分析將佔據醫療保健詐欺分析市場60%以上的份額，主要原因是它能夠提供全面的資料歷史和趨勢視圖，從而有助於觀察詐欺行為的模式。此類分析使用大量醫療保健數據、索賠、帳單記錄和患者資訊來優化標準操作基準。描述性分析的成長動力包括醫療保健資料量的增加、進階詐欺方案以及醫療保健機構對更佳合規性和風險管理的需求。

此外，資料處理技術的進步以及與機器學習相關的高級演算法有助於簡化詳細分析，並確保輕鬆識別異常情況。描述性分析不僅可以幫助醫療服務提供者發現過去的詐欺案例，還可以設計預測模型來預測未來的風險，使其反詐騙策略更加穩健，從而維護醫療服務的誠信。

部署模式細分分析

2035年，由於本地解決方案能夠提高資料安全性和保密性的可靠性，預計本地部署將佔據醫療保健詐欺分析市場約59.2%的份額。此外，為了遵守即使是最嚴格的法規，例如美國的《健康保險流通與責任法案》(HIPAA)，企業往往更傾向於控制資料基礎設施，以保護病患資料免遭未經授權的存取。本地部署最有利的一點在於，它更容易定制，並與現有系統集成，使醫療保健提供者能夠控制分析解決方案，並根據其獨特的營運工作流程和需求進行客製化。

此外，由於本地解決方案依賴本地伺服器和資源，因此可以提供更好的效能和更快的處理速度，這對於處理大量資料的組織來說可能非常有價值。所有這些因素共同使得本地解決方案在醫療保健詐欺分析市場中佔據領先地位，並提升了詐欺偵測的安全性、客製化、效能和成本效益。

應用細分分析

預計到2035年，醫療保健詐欺分析市場中的保險理賠審查部分將以驚人的複合年增長率增長，這得益於維護醫療保健融資誠信的許多重要因素。大量的保險理賠處理需要建立有效的審查機制來識別和減少詐欺活動。隨著醫療保健成本的不斷攀升，人們越來越重視確保理賠經過適當的審查，以避免因欺詐性帳單行為造成的損失。監管壓力和合規性也促使保險公司製定全面的理賠審查計劃，以確保標準並避免可能的處罰。

此外，先進的分析工具提高了理賠評估的準確性和複雜度。此外，在理賠審核流程中融入機器學習和人工智慧，可以透過模式和異常辨識詐欺指標，進而提高偵測效率，保障病人安全和醫療品質。因此，保險理賠審核環節可望在確保合規性和提升整體營運效率的同時，獲得進一步發展。

我們對市場的深入分析包括以下幾個部分：

解決方案類型

  • 描述性
  • 規定性
  • 預測

最終用戶

  • 醫療保健提供者
  • 政府組織
  • 保險公司

部署模式

  • 本地
  • 基於雲端

應用

  • 保險理賠審查
  • 藥局帳單問題
  • 支付誠信
Vishnu Nair
Vishnu Nair
全球業務發展主管

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醫療保健詐欺分析市場區域分析：

北美市場洞察

到2035年，北美醫療產業預計將佔據35.6%的最高收入份額，這得益於其先進的醫療基礎設施，其中包括龐大的醫療服務提供者網路、醫療保險公司和監管機構。如此龐大的基礎設施需要有效的工具來偵測和預防詐欺行為，以避免因詐欺活動而造成可避免的財務損失。醫療機構正在實施高階分析解決方案，以滿足《健康保險流通與責任法》（HIPAA）、《平價醫療法案》（ACA）和其他相關法律的合規性要求。此外，由於詐欺行為日益猖獗，醫療機構需要更具創新性的分析工具，利用人工智慧和機器學習來更好地增強偵測能力。

北美公共和私營部門在技術和數據分析方面的投資，為有效的詐欺分析解決方案的蓬勃發展創造了空間。此外，各利害關係人群體對醫療保健詐欺在不同維度上造成的財務和聲譽影響的認識日益加深，促使他們積極主動地採用整體詐欺分析策略。因此，北美正處於醫療保健詐欺分析市場的頂峰。

在美國，刑事部門詐欺科內設立了醫療保健詐欺部門，專門的數據分析團隊負責監控帳單趨勢、識別異常提供者，並幫助我們的檢察官發現新出現的詐欺行為並予以製止。

亞太市場洞察

亞太地區的醫療保健詐欺分析市場正健康成長，這主要得益於人口成長、都市化進程加快以及中產階級規模不斷壯大等一系列重要因素。這些因素推動了醫療保健支出的大幅增長，並刺激了醫療服務和保險覆蓋範圍的擴大，從而增加了對高效欺詐檢測和預防機制的需求。此外，政府和私營機構對醫療保健詐欺及其影響的認識不斷提高，也促進了對用於打擊詐欺活動的分析解決方案的投資增加。

此外，近期實施的醫療保健透明度和問責制監管框架進一步增加了對複雜詐欺分析工具的需求壓力。遠距醫療和電子健康記錄等數位醫療技術的進步也開始產生大量數據，這些數據必須用於高級分析，以識別詐欺風險並採取整體緩解措施。此外，該地區人工智慧和機器學習技術的快速應用進一步提升了詐欺偵測系統的效率和效力。

2023年7月，透過人工智慧和機器學習反詐欺措施取得的詐欺訊息，追回罰款114萬美元，同時取消了210家醫院的資格。

Healthcare Fraud Analytics Market Share
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醫療保健詐欺分析市場參與者：

    醫療保健詐欺分析市場涵蓋了多元化的市場參與者，他們致力於開發創新解決方案，以打擊行業中的詐欺行為。憑藉著獨特的能力和專業知識，各公司在加強詐欺偵測和預防措施方面處於領先地位。利用尖端技術的主要市場參與者包括：

    • IBM 公司
      • 公司概況
      • 商業策略
      • 主要產品
      • 財務表現
      • 關鍵績效指標
      • 風險分析
      • 近期發展
      • 區域影響力
      • SWOT分析
    • 改變醫療保健
    • Conduent公司
    • Cotiviti公司
    • DXC科技公司
    • 史詩
    • ExlService控股公司
    • 費爾艾薩克公司
    • HCL科技有限公司
    • LexisNexis 風險解決方案。
    • Optum公司
    • Qlarant 商業解決方案公司
    • SAS 研究所
    • 威普羅有限公司

最新動態

  • 2024 年 6 月， Cotiviti的客戶發現了超過 100 萬美元的虛假索賠，FWA 對此進行了核實，並提交給 Cotiviti 的特別調查部門 (SIU) 進行進一步的數據分析。
  • 2023 年 11 月， Cotiviti在 2023 年 NHCAA 年度訓練會議上分享了防止詐欺、浪費和濫用的創新方法。
  • Report ID: 6500
  • Published Date: Sep 18, 2025
  • Report Format: PDF, PPT
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常见问题 (FAQ)

到 2026 年，醫療保健詐欺分析的行業規模估計為 44.5 億美元。

2025 年全球醫療保健詐欺分析市場規模價值超過 36.2 億美元，預計複合年增長率約為 25.5%，到 2035 年收入將超過 350.9 億美元。

受先進醫療保健基礎設施和監管合規需求的推動，到 2035 年，北美醫療保健詐欺分析市場將佔據 35.60% 的份額。

市場的主要參與者包括 Cotiviti, Inc.、DXC Technology Company、EPIC、ExlService Holdings, Inc.、Fair Isaac Corporation 和 HCL Technologies Limited。

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Radhika Pawar
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