全球醫療詐欺分析市場趨勢，預測報告 2025-2037
醫療保健詐欺分析市場規模預計在 2025 年至 2037 年間將成長 496.4 億美元，複合年增長率為 24.3%。預計到 2025 年，醫療保健詐欺分析的產業規模將達到 38 億美元。
推動市場成長的關鍵成長動力是新興的醫療支出，這為欺詐性索賠開闢了途徑，因此必須採用高級分析。此外，數據分析和人工智慧在醫療保健領域的廣泛接受有助於檢測和防止欺詐性索賠。此外，隨著醫療保健組織努力滿足標準，監管壓力和合規性要求推動了市場成長。隨著與身分盜竊、計費錯誤和操縱患者醫療記錄相關的醫療保健詐欺發生率不斷上升，主動偵測的需求不斷增加並推動了成長。此外，機器學習和預測模型的進步以及從付費追追向即時預防金融詐欺損失的轉變，有助於市場抓住機會。
推動市場發展的另一個重要原因是物聯網和雲端運算、即時分析和視覺化帶來的需求不斷增長，以及基於價值的護理和支付誠信，對風險管理和合規解決方案的需求也在不斷增長。因此，所有這些因素結合在一起，形成了令人信服的醫療詐欺分析商業案例，並推動市場投資和創新。 2024 年 8 月，Medibuddy 推出了 Sherlock，這是一種先進的人工智慧詐欺偵測系統，可以結合人工智慧、機器學習和數據分析來即時偵測醫療報銷。
醫療保健詐欺分析產業：成長動力與挑戰
成長動力
- 資料分析與 AI 技術的進步：資料分析與 AI 技術之間的協同作用徹底改變了醫療保健詐欺分析市場的框架，促進了更有效的即時詐欺偵測。此外，持續創新可以提高準確性、效率和可擴展性。數據分析和人工智慧技術的進步簡化了檢測詐欺的更好方法，並制定了預防詐欺活動的措施，從而導致了市場的顯著增長。
隨著大數據處理、機器學習、自然語言處理和認知計算的不斷發展，事實證明它們確實可以透過減少誤報來提高檢測的準確性和效率，從而使其成為尋求提供可靠解決方案的機會的利潤豐厚的市場。此外，數據分析和人工智慧技術已被證明是保護系統安全的關鍵驅動因素。誠信，減少經濟損失，並不斷增強病患照護和舒適度。例如，2023 年 9 月，司法部 (DOJ) 和衛生與公眾服務部 (HHS) 宣布大幅擴展和調整他們使用人工智慧 (AI) 打擊和產生醫療詐欺的方式。 - 醫療保健詐欺發生率上升：醫療保健詐欺案件的增加是推動市場發展的關鍵增長因素，從索賠流程操縱到醫療身份盜竊和資料洩露，從而給醫療保健組織、保險公司和政府機構帶來巨大的財務損失。因此，醫療保健詐欺的成長將與某些因素有關，例如日益複雜的報銷系統、電子健康記錄的廣泛性以及技術嫻熟的駭客方法。
此外，醫療保健組織正在投資先進的詐欺分析解決方案，以檢測、預防和識別詐欺活動，透過使用機器學習、人工智慧和預測模型來分析大量數據、識別可疑交易的模式或標誌，進一步推動醫療保健詐欺分析市場的成長，從而使市場大幅擴張。 - 對預測分析和資料分析的需求不斷增長風險管理：醫療保健詐欺分析市場的主要驅動力之一是對風險管理預測分析和解決方案的需求不斷增長。醫療保健組織面臨著報銷、電子健康記錄和非常複雜的詐欺方案等更複雜的問題，因此對主動、預測和先進的詐欺檢測方法的需求不斷增加。
預測分析可幫助醫療保健組織透過患者、提供者和索賠來識別風險，同時確保風險管理解決方案能夠制定戰略緩解計劃、數據驅動的決策和嚴格分析的案例，因此醫療保健行業正在大力投資於預測分析和風險管理解決方案，透過成長和創新推動市場。
挑戰
- 有限的資源和預算限制：有限的資源和預算限制對醫療保健詐欺分析解決方案的提供和有效性構成了重大挑戰。醫療保健組織往往缺乏投資先進分析技術、技術人員和培訓所需的預算，從而削弱了他們識別和預防詐欺的能力。因此，技術投資有限，無法利用進階分析和機器學習功能。
由於資源可用性不足，資料品質差，無法確保資料整合、標準化和治理實務。此外，預算限制會導致組織陷入短期開支節省措施，而以長期策略性投資為代價，從而導致效率和可靠性下降。 - 技術人員和培訓不足：醫療詐欺分析領域技術人員和培訓的有限性構成了重大挑戰，因為它需要操作高科技應用程式和運行複雜程序的專業知識，而且由於欺詐方案和技術發展如此之快，因此這種差距變得更加嚴重，因此需要不斷培訓和提陞技能才能領先於快速出現的威脅。對資料的分析和解釋不充分會導致漏掉詐欺指標，損害組織誠信，進而進一步阻礙成長。
醫療保健詐欺分析市場：主要見解
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基準年 |
2224 |
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預測年份 |
2025-2037 |
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複合年增長率 |
24.3% |
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基準年市場規模（2024 年) |
31.2億美元 |
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預測年份市場規模（2037) |
527.6億美元 |
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區域範圍 |
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醫療保健詐欺分析細分
解類型（描述性、規範性、預測性）
預計到 2037 年，描述性細分市場將佔據超過 60% 的醫療詐欺分析市場份額，主要是因為它能夠提供全面的數據歷史記錄和趨勢視圖，有助於觀察詐欺行為模式。此類分析使用大量醫療保健數據、索賠、帳單記錄和患者資訊來優化標準操作基準。描述性分析的成長驅動因素包括醫療保健領域資料量的增加、先進的詐欺方案以及醫療保健組織需要利用更好的合規性和風險管理。
此外，改進資料處理技術和與機器學習相關的高階演算法有助於更輕鬆地進行詳細分析，並確保輕鬆識別異常情況。描述性分析不僅可以幫助醫療保健服務提供者發現過去的詐欺案例，還可以設計預測模型來預測未來的風險，從而使他們的反詐欺策略更加穩健，從而維護醫療保健服務的誠信。
部署模式（本地、基於雲端）
到 2037 年，由於本地解決方案提供的資料安全性和保密性可靠性更高，預計本地細分市場將佔據約 59.2% 的醫療詐欺分析市場份額。此外，組織往往傾向於控制資料基礎設施，以遵守最嚴格的法規，例如美國的健康保險流通和責任法案 (HIPAA)，以保護病患資料免遭未經授權的存取。本地部署最有利的論點在於，可以更輕鬆地進行自訂以及與現有系統的集成，從而使醫療保健提供者能夠控制分析解決方案，並根據獨特的營運工作流程和要求進行客製化。
此外，本地解決方案可以提供更好的效能和更快的處理速度，因為它們依賴本地伺服器和資源，這對於處理大量資料的組織來說可能非常有價值。所有這些因素共同使得本地部署在醫療保健詐欺分析領域處於市場領先地位，並提高了詐欺偵測的安全性、客製化、效能和成本效益。
申請（保險理賠審核、藥局帳單問題、付款完整性）
由於維護醫療保健融資完整性的一些令人信服的原因，預計到 2037 年，醫療保健詐欺分析市場的保險索賠審查部分將以複合年增長率大幅增長。處理的保險索賠數量需要製定有效的審查機制來識別和減少詐欺活動。隨著醫療保健成本持續上升，人們越來越重視確保索賠得到適當審查，以避免欺詐性計費行為造成的損失。監管壓力和合規性也需要保險公司製定全面的索賠審查計劃，以確保標準並避免可能的處罰。
此外，進階分析工具還提高了索賠評估的準確性和複雜性。此外，將機器學習和人工智慧納入審查索賠的過程中，可以透過模式和異常來識別詐欺指標，從而改善對病患安全和品質的檢測。因此，保險索賠審核部分預計將在確保合規性和提高整體營運效率的同時得到推動。
我們對市場的深入分析包括以下細分：
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定制此报告醫療保健詐欺分析行業 - 區域概要
北美市場統計
到 2037 年，北美產業將佔據最大的收入份額，達到 35.6%，這得益於其先進的醫療保健基礎設施，其中包括龐大的提供者網路、健康保險公司和監管機構。如此龐大的基礎設施需要有效的工具來偵測和防止欺詐，以便避免因欺詐活動而造成可避免的財務損失。醫療保健機構正在實施先進的分析解決方案，以滿足 HIPAA、ACA 和其他相關法律形式的監管合規性。此外，由於詐欺行為不斷增加，醫療保健組織需要更具創新形式的分析工具，利用人工智慧和機器學習來更好地增強偵測能力。
北美地區公共和私營部門在技術和數據分析方面的投資創造了有效的詐欺分析解決方案得以蓬勃發展的空間。此外，各利益相關者群體對醫療保健詐欺不同方面的財務和聲譽影響的認識不斷增強，導致人們採取積極主動的方法來採用整體詐欺分析策略。因此，北美處於醫療保健詐欺分析市場的頂峰。
在美國，刑事部門詐欺科下設立了醫療保健詐欺部門，專門的資料分析團隊負責監控計費趨勢、識別異常提供者，並幫助我們的檢察官發現新出現的騙局並加以製止。
亞太市場分析
亞太地區的醫療保健詐欺分析市場正在以健康的速度增長，這受到了人口增長、城市化和不斷壯大的中產階級推動的醫療保健費用大幅增長等幾個重要因素的影響。這一重要的支出隨後促進了醫療保健服務和保險覆蓋範圍的增長，從而增加了對有效機制來檢測和防止詐欺的需求。此外，政府和私人組織對醫療保健詐欺及其影響的認識不斷提高，促進了對分析解決方案的投資增加，以打擊詐欺活動。
此外，最近針對醫療保健透明度和問責制實施的監管框架進一步增加了對複雜詐欺分析工具的需求壓力。遠距醫療和電子健康記錄等數位醫療技術的進步也開始產生大量數據，這些數據必須用於高級分析，以識別詐欺風險並整體緩解風險。此外，該地區人工智慧和機器學習技術的快速採用進一步增強了詐欺偵測系統的能力，從而提高了效率和效果。
2023 年 7 月，根據人工智慧和基於機器學習的反詐騙舉措獲得的詐騙訊息，追回了 114 萬美元的罰款，並拆除了 210 家醫院。
主導醫療詐欺分析領域的公司
- IBM 公司
- 公司概覽
- 商業策略
- 主要產品
- 財務表現
- 關鍵績效指標
- 風險分析
- 近期發展
- 區域業務
- SWOT 分析
- 改變醫療保健
- Conduent 公司
- Cotiviti, Inc.
- DXC 科技公司
- 史詩
- ExlService Holdings, Inc.
- 費爾艾薩克公司
- HCL 技術有限公司
- LexisNexis 風險解。
- Optum Inc.
- Qlarant Commercial Solutions, Inc.
- SAS Institute Inc.
- WIPRO 有限公司
醫療保健詐欺分析市場涵蓋了多元化的市場參與者，他們致力於開發創新解決方案來打擊該行業的詐欺數量。憑藉獨特的能力和專業知識，公司在加強詐欺偵測和預防措施方面處於前沿。利用尖端技術的主要市場參與者有：
In the News
- 2024 年 6 月，Cotiviti 的客戶發現價值超過 100 萬美元的虛假索賠，FWA 對此進行了核實，並將其處理給 Cotiviti 的特別調查部門 (SIU) 進行進一步的數據分析。
- 2023 年 11 月，Cotiviti 在 2023 年 NHCAA 年度訓練會議上分享了防止詐欺、浪費和濫用的創新方法。
作者致谢: Radhika Pawar
- Report ID: 6500
- Published Date: Jan 10, 2025
- Report Format: PDF, PPT
